¿Alumbramiento dirigido o espontáneo?

5.- El alumbramiento de la placenta

¿Alumbramiento dirigido o espontáneo?

El parto no acaba cuando nace el bebé. Tras la salida de éste, falta aún que salga la placenta, o lo que es lo mismo, falta alumbrar la placenta. De hecho, aunque se suele utilizar la expresión “dar a luz” como sinónimo de parir, en realidad el término dar a luz o lo que es lo mismo “alumbrar”, se refiere exclusivamente a esta fase del parto.

¿Cuándo y cómo sale la placenta?

La salida de la placenta humana no es inmediata a la salida de la cría, como ocurre en otras especies.

La placenta suele salir después de que el cordón umbilical deja de latir y esto puede producirse poco después del nacimiento del bebé, normalmente entre 10 y 30 minutos mas tarde, aunque también puede demorarse en salir una hora o más. La duración de cada etapa depende de cada mujer y de cada parto.

Según la «Estrategia de Atención al Parto Normal», la duración de esta etapa del parto se considera prolongada si no se completa en los 30 minutos posteriores al nacimiento del neonato con manejo activo y 60 minutos con el alumbramiento espontáneo. Una duración superior a los 30 minutos tras un manejo activo del alumbramiento, se asocia con un incremento en la incidencia de hemorragias posparto.

La salida de la placenta depende de varios factores, entre ellos que surja un pico de oxitocina muy fuerte que reanude las contracciones.

Las condiciones para que el alumbramiento tenga lugar con facilidad son las mismas que se necesitan durante el resto del parto, esto es, tranquilidad, comodidad y un ambiente cálido.

A veces el simple hecho de colocar una manta sobre la mujer o encender un calentador puede facilitar un alumbramiento que parecía atascado.

La verticalidad también ayuda a la salida de la placenta pues una vez desprendida del útero resbala hasta la vagina y la sensación de peso activa de nuevo las ganas de empujar. Como se trata de un órgano blando de unos 500 gr de peso, su salida no suele ser molesta aunque sí pueden serlo las contracciones que la facilitan.

¿Alumbramiento espontáneo o dirigido?

La “Guía de Práctica Clínica de Atención al Parto” del Ministerio de Sanidad, recomienda el manejo activo del alumbramiento, esto es poner 5-10 unidades de oxitocina endovenosa directa (sin diluir) justo cuando sale el hombro anterior del bebé, pues esto disminuye en un 60% los casos de hemorragia posparto por atonía uterina y acorta la duración de esta etapa del parto. Debe ser realizado personal capacitado y diestro en las maniobras y en ambiente hospitalario. Se necesita más investigación para su aplicación en partos domiciliarios.

Aunque hay buena evidencia de que el manejo activo del parto aumenta algunas complicaciones maternas, como presión diastólica superior a 100 mm de Hg, nauseas, vómitos y cefalea, no se observaron otras complicaciones como incremento del dolor durante la tercera etapa, HPP secundaria, readmisiones por sangrado, necesidad de antibióticos o fatiga materna a las seis semanas. No se encontraron diferencias en los resultados neonatales.

Las mujeres deben ser informadas (preferiblemente durante la gestación) de que el manejo activo de la tercera etapa del parto acorta su duración, disminuye el riesgo de hemorragia posparto y la necesidad de oxitocina terapéutica.

Sin embargo, aunque en la Estrategia se recomiende esta opción también se hace hincapié en que debe informarse a la mujer de las dos posibilidades y respetar su decisión si ésta prefiere optar a esperar a que la placenta se desprenda por sí sola, pues el alumbramiento espontáneo o fisiológico es una opción si la mujer lo solicita.

¿Por qué las autoridades sanitarias recomiendan el manejo activo?

Los estudios en los que se basan las autoridades para recomendar el manejo activo, no especifican todas las características de los casos estudiados.

No se sabe si fueron partos en los que se utilizó o no oxitocina artificial, epidural o si el bebé estaba o no junto a su madre durante el alumbramiento, cuando todos estos factores influyen enormemente, de una manera u otra en el alumbramiento.

Existen datos que sugieren que el uso rutinario de oxitócicos incrementa el riesgo de retención placentaria y por tanto la posibilidad de sufrir hemorragia posparto. El riesgo de HPP grave es casi el doble (x 1,8) cuando se administra oxitocina y es, además proporcional a la cantidad administrada.

Además la oxitocina sintética inhibe la producción de la endógena, si es administrada en exceso puede provocar una desensibilización de sus receptores pudiendo causar atonía uterina (falta de tono y de vigor, o debilidad de los tejidos orgánicos, particularmente de los contráctiles), que impide que el útero se contraiga eficazmente.

Por otro lado la epidural puede hacer que al bebé le cueste más agarrarse al pecho y esto influiría en el alumbramiento retrasándolo, pues al no haber succión del pezón, no se daría el pico de oxitocina necesario para el desprendimiento de la placenta.

Por último, la presencia del bebé y su interactuación con su madre, el contacto físico y visual entre ambos, y la succión del pecho, son el estímulo que el cuerpo de la mujer necesita, para producir la oxitocina suficiente para que se produzca la expulsión de la placenta. En ausencia del bebé, es normal y habitual, que dicha expulsión tarde en producirse con el consiguiente riesgo de hemorragia.

No es difícil imaginar que los partos a los que se refieren dichos estudios, hayan sido altamente medicalizados y que en ellos se hayan producido separaciones de los bebés, por lo que la recomendación de hacer uso del manejo activo en el alumbramiento, tiene su razón de ser en que, en el ámbito hospitalario las condiciones no han sido, ni son siempre, las más adecuadas para el alumbramiento espontáneo. El exceso de manipulación del proceso, la falta de intimidad y el ambiente frío y luminoso que suele reinar en los paritorios, y las rutinas que separan a madres y bebés en este momento tan crítico, dificultan enormemente la producción de oxitocina y por tanto la expulsión de la placenta.

Inconvenientes del manejo activo

  • El uso de oxitócicos afecta al flujo de la oxitocina materna, la hormona del apego, en un momento crítico en la creación del vínculo madre-hijo.
  • Si 30 minutos después de haber administrado la oxitocina, la placenta sigue sin salir, es habitual proceder a realizar una tracción controlada de cordón para extraerla, lo que obliga a cortar el cordón umbilical si aún no hubiese sido cortado. Esta práctica, muy extendida, de tirar del cordón para forzar la salida de la placenta, está totalmente desaconsejada por los riesgos que conlleva, entre los cuales está precisamente un mayor riesgo de hemorragia, que es precisamente lo que se trataba de evitar a través del manejo activo.
  • El manejo activo implica que la mujer tiene que tener una vía a través de la cual poder introducirle la oxitocina. La mujer decidirá junto con el equipo médico en qué momento del parto quiere que se le tome esa vía. Si se la pone al principio, tendrá el inconveniente de llevarla puesta durante todo el proceso. Si lo hace al final tras el expulsivo, se estará interviniendo en un momento delicado, pero se permitiría a la mujer librarse de la vía durante el resto del parto y que se la pusieran sólo en el momento en que fuese necesaria para administrarle la medicación. Si se decide esto último, el personal tendría que ponérsela de manera respetuosa, tratando de no interferir en el encuentro entre madre y bebé.

Como prevenir la hemorragia posparto

La HPP se presenta en el 3-10% de los partos, según distintos estudios. Los motivos son:

  • Atonía uterina en el 50-80% de los casos.
  • Retención placentaria.
  • Desgarros en cerviz y vagina.

Una de las principales causas de muerte materna tras el parto son precisamente las hemorragias no controladas. Las costumbres culturales y las prácticas médicas inadecuadas que separan a los bebés de sus madres, ponen en peligro la vida de las mujeres que necesitan del contacto con su hijo para que su útero se contraiga eficazmente y no se produzca una pérdida excesiva de sangre.

La placenta penetra en el útero materno, por lo que en el momento de su salida se produce una pérdida de sangre desde los vasos sanguíneos maternos que quedan abiertos en la zona donde la placenta estaba anclada.

Para cerrar esas salidas de sangre, el útero debe contraerse y reducir su tamaño.

Para ello es fundamental el contacto piel con piel con el bebé y su succión del pecho, pues esto estimula la producción de oxitocina y por tanto la generación de las necesarias contracciones (entuertos) que hacen que el útero disminuya de tamaño y que se detenga la hemorragia.

Para evitar la hemorragia posparto (motivo principal que se aduce para justificar el manejo activo) es fundamental:

  • Reducir la utilización de oxitocina sintética durante el parto.
  • Evitar en la medida de lo posible el uso de opiáceos que puedan interferir en la lactancia.
  • Tras el expulsivo crear un ambiente tranquilo e íntimo que favorezca que se mantengan bajos los niveles de adrenalina de la madre.

Sólo respetando la privacidad de la diada madre-hijo se producirá el pico de oxitocina necesario para la expulsión fácil y rápida de la placenta con una pérdida moderada de sangre.

Bibliografía:

Phaneuf, S., Rodriguez-Liñares,B., TambyRaja, RL., MacKenzie, IZ. and López Bernal, A. (2000) Loss of myometrial oxytocin receptors during oxytocin-induced and oxytocin-augmented labour. Journal of Reproduction and Fertility, 120 (1), p.91-9.

Belghiti J, et al. Oxitocina durante el trabajo y el riesgo de hemorragia posparto severa. Abra BMJ 2011; 1:000514.

Más información:

«La placenta, esa gran desconocida»

«Alumbrar la placenta».  Revista «El mundo de Tu Bebé», nº 222

Источник: https://www.elpartoesnuestro.es/informacion/5-el-alumbramiento-de-la-placenta

Manejo del alumbramiento dirigido y fisiológico y su relación con la hemorragia posparto precoz

¿Alumbramiento dirigido o espontáneo?

La vía de administración puede ser intravenosa (IV) que hace efecto casi inmediatamente o intramuscular (IM) que tarda de 3 a 7 minutos en hacer efecto; aunque Oladapo no encontró diferencias significativas para demostrar si la administración de oxitocina IM es igual o mejor que IV en lo referente a beneficios potenciales, efectos secundarios o riesgos para la madre o el bebé. (17)

Hay distintos protocolos de administración que difieren según el hospital donde se asista el parto: 10 UI IM, 5 UI IV lento o 10-20 U/l a 100-150 ml/h.

No se ha demostrado que ninguno de estos protocolos sea superior a otro en cuanto a vía, dosis, pauta o momento de administración (4,14) aunque Sheldon mantiene que si se usa solamente el uterotónico, la vía de administración debe de ser la IV; siendo indiferente la vía si se combina con tracción controlada del cordón  y masaje uterino. (14) Como ejemplo de diversidad (15), las directrices del Royal Australian New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (RANZOG)  y del American College os Obstetrician and Gynecologists (ACOG)  no especifican la dosis o vía de administración. La directriz del Royal College of Obstetrician and Gynaecologists (RCOG) recomienda 10 UI por vía intramuscular para los partos vaginales de bajo riesgo y 5 UI por vía intravenosa en infusión lenta después de la cesárea. Finalmente, la guía de la Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) recomienda diferentes medicamentos uterotónicos dependiendo del escenario clínico. Por  ejemplo, oxitocina 10 UI intramuscular o 5-10 UI intravenosa durante 1-2 minutos en parto vaginal de bajo riesgo o carbetocina en cesáreas o parto vaginal con algún factor de riesgo. (15)

Aunque la oxitocina hace efecto muy rápidamente, tiene una vida muy corta por lo que para mantener su eficacia se debería dejar una perfusión de mantenimiento durante 4-6 horas. (4)

En un estudio reciente desarrollado por Garabedian, evalúan la administración de 5 UI IV a la salida del hombro anterior en relación a la práctica diaria obteniendo que ésta práctica disminuye el riesgo de hemorragia postparto (HPP) moderada pero no reduce el riesgo de hemorragia postparto (HPP) severa. (5)

Según Babette, la cantidad de pérdida sanguínea no depende de si se administran 5 o 10 UI de oxitocina (17) y Emire mantiene que aunque la pérdida de sangre después del parto es similar en todos los grupos, la administración intravenosa temprana parece tener efectos beneficiosos. (18)

Un reciente estudio encontró que el contacto piel con piel y un inicio de la lactancia materna en los primeros 30 minutos se asocia con una reducción de casi 50% en las tasas de PPH. La liberación de oxitocina endógena es la razón biológica propuesta para explicar esto. (17)

Tracción controlada de cordón:

La tracción del cordón umbilical debe realizarse tras pinzar el cordón umbilical, cerca de la vulva de la madre y una vez ha dejado de latir.

Se coloca la mano no dominante en la zona suprapúbica de la mujer, estabilizando el útero aplicando presión en el sentido contrario a la tracción y cuando presente una contracción fuerte, tirar hacia abajo del cordón con cuidado a la vez que la mujer realiza un pujo.

Si la placenta no desciende y es expulsada en los siguientes 30-40 segundos, cesar la tracción y esperar a la siguiente contracción para repetir la técnica.

Una vez la placenta desciende para ser evacuada, se sostiene con ambas manos y se voltea sobre sí misma para que las membranas se enrosquen y salga por completo.

No se debe realizar una TCC sin efectuar una tracción suprapúbica en un útero bien contraído. (2)

A pesar de ser una técnica segura (13) y de que la FIGO y ICM recomiendan tracción controlada de cordón (2),  se puede omitir del paquete de «manejo activo» sin aumentar el riesgo de hemorragia postparto (HPP), pero viéndose incrementado el riesgo de extracción manual de placenta. (19)

En el caso de que se realice la TCC, ha de ser por parteras capacitadas para ello, puesto que de no ser así, está contraindicada su realización. (1,13)

Masaje uterino:

Una vez que se ha expulsado la placenta se realiza masaje en el fondo del útero mediante movimientos repetitivos de opresión hasta que se contraiga. Palpando el fondo y comprobando que esté contraído cada 15 minutos y durante las 2 primeras horas asegurándonos que el útero no se relaja después del masaje uterino. (2,13,18)

Hofmeyer hizo una revisión bibliográfica en cuanto al masaje y expone en ella que los resultados no son concluyentes puesto que todas las mujeres comparadas en esa revisión recibieron oxitocina como parte del manejo activo del parto y que una vez que se ha administrado un oxitócico, existe un margen limitado para una reducción adicional en la pérdida de sangre después del parto. (13) No se recomienda el masaje uterino continuo como intervención para prevenir la hemorragia postparto (HPP) en mujeres que han recibido oxitocina profiláctica aunque sí, la evaluación abdominal posparto del tono uterino para la identificación de la atonía uterina. (1)

Drenaje placentario:

Anteriormente la conducta activa incluía el clampaje precoz del cordón, pero aunque parece que reduce la duración del alumbramiento, no hay evidencia de que ésta práctica por sí sola disminuya el riesgo de hemorragia postparto (HPP) (4).

Actualmente, y según indica la OMS (1) lo que se recomienda es el drenaje placentario; éste consiste en un pinzamiento tardío del cordón o una sección de cordón umbilical con liberación de la pinza materna para que la sangre placentaria drene libremente.

Osman que observó un acortamiento de la tercera etapa de 4.2 minutos además de una disminución de la pérdida sanguínea de 70 ml. (8)

Protege contra la hemorragia postparto (HPP), pero no la severa o la placenta retenida. (7)

No es una práctica muy extendida puesto que no se contempla dentro de las maniobras principales de manejo activo, excepto en algunos países como Bélgica y Portugal. (2)

Alumbramiento fisiológico:

El alumbramiento fisiológico o espontáneo, es mantener una conducta expectante: (20)

  • Esperar signos de separación de la placenta (alargamiento del cordón, útero firme y globular al palpar)
  • Animar a la mujer a realizar pujos con las contracciones.
  • No realizar TCC hasta no objetivar signos de desprendimiento puesto que podría ocasionar rotura del cordón, sangrado excesivo o inversión uterina.

Dixon (21) en un estudio llevado a cabo en distintas maternidades de Nueva Zelanda, observó que realizando un alumbramiento espontáneo tras un parto de bajo riesgo y en una mujer sana, se objetiva una disminución de la pérdida sanguínea y una menor incidencia de retenciones placentarias.

Resultados:

Se ha comprobado que el manejo activo del alumbramiento en comparación con el fisiológico conlleva un menor índice de hemorragia posparto, menor pérdida de sangre, una reducción de las transfusiones sanguíneas (20) y la utilización de uterotónicos terapéuticos en las primeras 24 h posparto, aunque a expensas de un aumento de efectos secundarios (vómitos, dolor, aumento de la presión arterial diastólica…) y de reingresos hospitalarios. (11)

La evidencia científica actual defiende el pinzamiento tardío del cordón umbilical, por los beneficios para el recién nacido como parte del manejo activo frente al pinzamiento precoz. (1)

Nuevos estudios muestran que el riesgo de hemorragia posparto aumenta de forma significativa cuando la tercera etapa de la duración del parto es de 20 minutos o más, lo que sugiere que la definición de un tercer período prolongado de trabajo de 30 minutos o más puede estar obsoleta. (6)

CONCLUSIONES:

En la literatura revisada, parece que existe evidencia científica suficiente para apoyar la utilización del manejo activo del alumbramiento, para todas las mujeres, por sus beneficios frente al alumbramiento fisiológico, que continua siendo una opción para mujeres de bajo riesgo de HPP.

Bibliografía:

  1. Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/141472/1/9789243548500_spa.pdf
  2. Martínez-Galiano JM. Prevención de las hemorragias posparto con el manejo activo del alumbramiento. Matronas Prof. 2009;10(4): 20-26.
  3. Peces A, Capel A, Martín-Gil R, Parrilla JJ, Nieto A. Hemorragia posparto precoz: uso de la radiología intervencionista en el control. Prog Obstet Ginecol. 2015; 58(1):25-28.
  4. Guía de Asistencia Práctica de hemorragia posparto precoz de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. http://www.gapsego.com/?s=hemorragia+posparto
  5. Garabedian C, Simon M, Closset E, Ducloy-Bouthors AS, Schaffar A et al. Systematic prophylactic oxytocin injection and the incidence of postpartum hemorrhage: a before and after study.J Gynecol Obstet Biol Reprod. February 2016;45(2):147-154.
  6. Frolova A, Stout M, Tuuli M, López J, Macones G et al. Duration of the third stage of labor and risk of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol.2016;127(5):951-956.
  7. Guillaume A, Sananès N, Poirier V, Gaudineau A, Fritz G et al. Benefits of cord blood collection in the prevention of post-partum hemorrhage: a cohort study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015; 28(17): 2111-2114.
  8. Asicioglu O, Unal C, Besimoglu B, Temizkan O, Yildirim G et al. Influence of placental cord drainage in management of the third stage of labor: a multicenter randomized controlled study. Am J Perinatol 2015; 32:343-350.
  9. Reyes OA. Riesgo de hemorragia posparto en la paciente gran multípara: estudio retrospectivo observacional. Clin Invest Gin Obst. 2011; 38(5):169-172.
  10. Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth. Clinical Guideline. Commisioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. December 2014.
  11. Morillas F, Ortiz JR, Palacio FJ, Fornet I, Pérez R et al. Actualización del protocolo de tratamiento de la hemorragia obstétrica. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014; 61(4):196-204.
  12. De Castro M, Ferreira N. Preventing postpartum haemorrhage: active management of the third stage of labour. J Clin Nurs. 2013;22:3372-3387.
  13. Metin A, Lumbiganon P, Landoulsi S, Widmer M, Abdel-Aleem H et al. Active management of the third stage of labour with and without controlled traction: a randomized, controlled,non inferiority trial. The Lancet.2012;379:1721-1727.

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60206-2

  1. Sheldon W, Durocher J, Winikoff B, Blum J, Trusell J. How effective are the components of active management of the third stage of labor? BMC Pregnancy Childbirth.2013;13:46.
  2. Dahlke J, Mendez-Figueroa H, Maggio L, Hauspurg A, Sperling J et al.Prevention and management of postpartum hemorrhage: a comparison of 4 national guidelines. Am J Obstet Gynecol.July 2015; 213(1):76.e1-76.e10.
  3. Browne J, Damale N, Raams T, Van der Linden E, Maya E et al. Uterine tonus assessment by midwives versus patient self-assessment in the active management of the third stage of labor: study protocol for a randomized controlled trial. Trials.2015;16:580. DOI: https://doi.org/10.1186/s13063-015-1111-5
  4. Oladapo OT, Okusanya BO, Abalos E. Intramuscular versus intravenous prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews.2012;2 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009332.pub2/abstract10.1002/14651858.CD009332.pub2.
  5. Prick B, Vos A, Hop W, Bremer H, Steegers E et al. The current state of active third stage management to prevent postpartum hemorrhage: a cross-sectional study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013;92:1277-1283.
  6. Oguz E, Dilbaz B, Erturk S, Altinbas S, Erkaya S. Prospective randomized trial of oxytocin administration for active management of the third stage of labor. Int J Gynecol Obstet. 2014; 127:175-179
  7. Iniciativa Parto Normal de la Federación de Asociaciones de Matronas de España.Documento de Consenso. 2007.  http://www.federacion-matronas.org/ipn/documentos/iniciativa-parto-normal?currentitemid=3796
  8. Dixon L, Tracy S, Guilliland K, Fletcher L, Hendry C et al. Outcomes of physiological and active third stage labour care amongst women in New Zealand. Midwifery. 2013;29:67-74.

Источник: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/manejo-del-alumbramiento-hemorragia-posparto/2/

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