Como é que a hepatite B afecta a gravidez?

Hepatites Virais na Gestação | Fetalmed – Medicina Fetal em Curitiba

Como é que a hepatite B afecta a gravidez?

No texto a seguir veremos alguns dados sobre as hepatites virais durante a gestação, assim como sobre a transmissão vertical dos vírus.

Hepatite A

É causada pelo vírus HAV e tem em média 28 dias de período de incubação. Doença autolimitada, que não se cronifica, não levando à doença hepática crônica.

A doença sintomática ocorre em mais de 80% dos adultos com hepatite A. Os anticorpos que são produzidos em resposta à infecção persistem por toda a vida,conferindo imunidade permanente, ou seja, à reinfecção, mas não protegem das outras formas de hepatites virais.

A transmissão se dá principalmente pela via fecal-oral, mas também ocorre pelo contato com outra pessoa infectada e pelo consumo de alimentos e água contaminados. A via parenteral é rara, devido ao curto período de viremia. A evolução para hepatite fulminante é extremamente rara (0,1% dos casos).

O diagnóstico clínico, dependendo da fase em que se encontre a doença, é difícil, podendo facilmente confundir-se com outras doenças virais.

Antecedentes de viagem recente para áreas endêmicas, contato com doentes, consumo de alimentos suspeitos (Ex.: ostras) podem fornecer pistas.

Quando os sintomas são sugestivos, solicitam-se exames sanguíneos, sendo a presença do anticorpo IgM para HAV fator indicativo de infecção aguda.

O tratamento é sintomático, observando-se um repouso relativo, seguindo-se sempre as recomendações médicas. A prevenção é feita com a vacinação para a hepatite A, produzida com vírus inativado.

Também pode ser utilizada a imunoglobulina antes ou dentro do período de duas semanas após a exposição ao vírus (efetiva em mais de 85% dos casos).

A transmissão vertical é bastante incomum, porém se a gestante tem hepatite A aguda próximo ao parto, tratamento do recém-nascido com imunoglobulina está indicado.

Hepatite B

É causada pelo DNA vírus da hepatite B (HBV). Sua distribuição é universal e tem a maior prevalência dentre as hepatites virais. É a maior determinante de doença hepática crônica no mundo, especialmente se contraída por transmissão vertical.

Tem um período de incubação relativamente longo, que pode variar de 6 semanas a 6 meses. Encontra-se o vírus em grandes concentrações no sangue e em baixas concentrações em outros fluidos orgânicos como o sêmen e a secreção vaginal. As principais vias de transmissão são: parenteral, sexual (é considerada uma doença sexualmente transmissível) e vertical (na gestação/parto).

Na fase aguda da doença as manifestações podem variar desde uma infecção viral inespecífica até um quadro clássico de icterícia, febre, fadiga, náuseas, vômitos, dor na região abaixo da costela à direita e alteração dos níveis séricos de enzimas hepáticas.

Após o período de cronificação (6 meses de evolução), pode se apresentar como uma hepatite crônica assintomática (sorologia positiva [HBsAg +] e função hepática normal) ou como hepatite crônica persistente (função hepática anormal) ou ainda como hepatite crônica ativa (sintomas semelhantes aos da fase aguda). Pacientes com a forma crônica da doença podem evoluir para cirrose hepática e/ou carcinoma hepatocelular.

O diagnóstico etiológico é realizado pela sorologia, com o antígeno HBsAg, HBcAg e HBeAg e seus anticorpos correspondentes: anti-HBs, anti-HBc e anti-HBe.

Durante o pré-natal o rastreamento deve ser feito com o HBsAg e anti-HBc na primeira consulta. Se negativos, repetir no terceiro trimestre o HBsAg. Pacientes de alto risco devem repetir as sorologias trimestralmente.

Para tratamento devem ser observadas as recomendações individuais, caso a caso.

Gestantes portadoras de hepatite B apresentam risco de transmitirem a doença para seus fetos, podendo esses tornarem-se portadores do vírus.

O risco da transmissão vertical é dependente do grau de replicação viral; variando de 2 a 85%, conforme o status sorológico da gestante. Ex.

: HBsAg+ e HBeAg+ transmitem a doença mais facilmente; HBsAg- e anti-HBeAg+ dificilmente transmitirão. A hepatite B poderá ser rastreada no seu pré-natal.

O HBV não representa um risco aumentado de malformações congênitas, abortamentos, óbitos fetais intra-uterinos, natimortos ou crescimento intra-uterino restrito. A passagem transplacentária do vírus é rara. A infecção se dá pela exposição ao material infectado (sangue, secreções e líquido amniótico) durante o parto ou após.

O HBeAg e o angi-HBcIgG passam pela placenta e determinam imunotolerância no feto. Após o nascimento o vírus se mutliplica no fígado fetal que não mais é bloqueado pelo sistema imune.

Não há evolução para doença ativa, mas o vírus permanece no organismo, sendo que seu genoma é incorporado aos cromossomas dos hepatócitos, gerando a susceptibilidade ao carcinoma hepatocelular.

A grande maioria das infecções ocorrem logo após o nascimento, em função disso recém-nascidos de mães portadoras de hepatite B apresentam indicação formal de receberem a imunoglobulina nas primeiras 12 horas após o nascimento, juntamente com a primeira dose da vacina, que deverá ser repetida com 30 dias e aos 6 meses de vida; regime que confere uma eficácia protetora superior a 90% (recém-nascidos de mães não portadoras de hepatite B, também recebem a vacina, porém não recebem a imunoglobulina).

Gestantes com infecção pelo HBV de forma aguda, diagnosticadas até o segundo trimestre, transmitem a infecção de 5 a 10 % das vezes, quando isso ocorre no terceiro trimestre, ou para portadoras crônicas, a transmissão atinge 60% dos casos.

A infecção crônica acomete, em 90% dos casos, pacientes que foram infectados até os 5 anos de idade; portanto a melhor prevenção é a vacinação na infância e a profilaxia da transmissão vertical, nos casos de mães portadoras. A maioria dos recém-nascidos infectados é assintomática, porém se não receberem a profilaxia 85% se tornará portador crônico, com todos os riscos relacionados. Apenas 50% dos adultos infectados apresentam sintomas.

Apesar de ser possível a transmissão pelo aleitamento materno, uma vez que o recém-nascido for imunizado, não há necessidade de se contra-indicar a amamentação.

No ocidente as hepatites A, B ou C não parecem influenciar o curso da gestação, ou estarem associadas a riscos fetais. Em contraste, mulheres que contraem a hepatite E no terceiro trimestre de gestação apresentam maior risco de desenvolver hepatite fulminante.

Hepatite C

É causada pelo RNA vírus da hepatite C (HCV). Sua transmissão se dá principalmente por via parenteral e, em uma parcela significativa dos casos não se consegue determinar a via de infecção. O período de incubação dura em média 8 semanas.

A infecção geralmente é assintomática, sendo em dois terços dos casos na forma anictérica. Ocorrem em algumas vezes sintomas inespecíficos como cefaléia, mialgia, febre e dores articulares.

Dos pacientes infectados, 50% apresentam hepatite crônica podendo, em 10 a 20% desses casos evoluir para cirrose e carcinoma hepatocelular.

As populações de risco para hepatite C são indivíduos que receberam transfusão de sangue ou hemoderivados antes de 1993, usuários de drogas injetáveis ou de cocaína inalada que compartilham os equipamentos para a prática, pessoas que apresentem formas de exposição percutânea (tatuagens, piercings, manicures, pedicures, etc).

A transmissão sexual é pouco freqüente (risco de 2 a 6% para casais estáveis), ocorrendo principalmente para aqueles que possuem múltiplos parceiros e não utilizam preservativo.

A transmissão vertical da hepatite C é relativamente rara, ao redor de 11% quando o RNA viral está positivo e extremamente baixa quando o RNA viral não é identificado. Pode ocorrer quando a gestante tem infecção crônica ou apresenta uma infecção aguda no terceiro trimestre (3 a 5% dos casos).

As maiores taxas de transmissão se dão em pacientes com elevadas cargas virais ou pacientes soropositivas para o vírus da imunodeficiência humana adquirida (HIV).

Relatos recentes mostram uma facilitação da transmissão quando há co-infecção pelo HIV, provavelmente efeito do sinergismo entre os vírus ou de alterações do sistema imunológico do recém-nascido, possibilitando maior transferência de carga viral da mãe para o feto, aumentando a taxa de transmissão de 3 para 36%.

O diagnóstico é feito pela detecção do anticorpo anti-HCV pelo ELISA e confirmado pelo RIBA (Immunoblot recombinant), ou pela PCR. A pesquisa deve ser limitada às pacientes de risco e o screening em todas as gestantes não é indicado.

Gestações em pacientes soropositivas para hepatite C não devem ser desencorajadas, porém, seus filhos deverão ser testados com 1 ano de idade e seguidos ao longo da vida para avaliação de uma possível hepatite.

A amamentação não desempenha papel importante na trasmissão vertical da hepatite C, portanto não deve ser contra-indicada.

Atualmente não há nenhum tratamento para se prevenir a transmissão vertical da hepatite C, não há vacina, portanto, a melhor forma de prevenção é a testagem do sangue nos bancos de sangue e o uso de preservativos e seringas descartáveis entre os usuários de drogas.

Veja também as recomendações para a gripe H1N1 em gestantes.

Источник: https://www.fetalmed.net/hepatites-virais-na-gestacao/

Vacinas na gravidez: indicações e contraindicações

Como é que a hepatite B afecta a gravidez?

As vacinas agem estimulando o sistema imunológico a produzir anticorpos, que podem combater infecções, impedindo o indivíduo de ficar doente. Algumas vacinas são seguras durante a gravidez, outras não.

A imunização através de vacinas protege tanto a mãe quanto o feto contra diversas doenças. Idealmente, todas as vacinas devem ser dadas antes da gravidez, mas a administração destas durante a gestação pode estar indicada em algumas situações.

Como funcionam as imunizações

Toda vez que entramos em contato com algum germe, nosso sistema imune cria anticorpos contra os mesmos para ajudar no seu combate.

Em muitas doenças, a presença destes anticorpos é suficiente para impedir que o germe volte a nos atacar no futuro. Infecções como catapora, rubéola, caxumba, mononucleose, toxoplasmose, etc.

só ocorrem uma única vez durante toda a vida graças a produção de anticorpos específicos.

A lógica da vacina é tentar estimular o organismo a produzir estes anticorpos sem que tenhamos que ficar previamente doentes. A vacina apresenta ao sistema imune uma bactéria ou vírus de tal forma que haja estímulo para produção de anticorpos específicos, mas não haja desenvolvimento da doença.

Um vacina só age contra um único germe. Por exemplo, a vacina contra rubéola só cria anticorpos contra a própria rubéola. Há casos, porém, em que é possível misturar mais de uma vacina em uma única injeção, como na vacina tríplice viral (MMR), que é uma vacina contra sarampo, rubéola e caxumba.

Tipos de vacinas e imunizações

A grande dificuldade na hora de desenvolver uma vacina é criá-la de modo que a bactéria ou vírus consigam estimular o sistema imunológico a criar anticorpos, mas não sejam capazes de provocar doença.

Às vezes, basta expor o organismo à bactéria ou ao vírus mortos para haver produção de anticorpos e tornar o paciente imune a este germe.

Porém, nem todo os vírus ou bactérias mortos são capazes de estimular o sistema imune, fazendo com que tenhamos que buscar outras soluções para imunizar o paciente.

Existem basicamente 4 tipos de imunizações:

  • Vacinas com germes vivos atenuados.
  • Vacinas com fragmentos de germes (germes mortos).
  • Toxoides.
  • Imunoglobulinas.

Na gravidez, as três últimas opções costumam ser seguras, enquanto que vacinas com vírus ou bactérias vivas são contraindicadas.

Para saber mais detalhes sobre os 4 tipos de vacinas citadas acima, leia os textos:

Vacinas indicadas para quem quer engravidar

Toda mulher em idade fértil que pretende ter filhos deve se informar sobre as vacinas indicadas antes de uma gravidez. Existem doenças potencialmente muito graves durante uma gestação que podem ser evitadas com uma simples vacina.

Se você pretende engravidar a curto prazo é importante conhecer o seu estado de imunização contra as seguintes doenças:

  • Rubéola.
  • Caxumba.
  • Catapora.
  • Sarampo.

As vacinas para essas 4 doenças são feitas com vírus vivo atenuados, sendo contraindicada durante a gravidez. Por isso, se a paciente não estiver imunizada contra qualquer uma das quatro, a vacinação deve ser feita pelo menos 28 dias antes do início de uma gravidez.

Se você perdeu seu cartão de vacinação e não se lembra se já teve estas doenças, é possível realizar exames de sangue, chamados sorologia, para pesquisar a presença de anticorpos contra essas quatro doenças. Quem já teve as doenças ou foi vacinado contra as mesmas na infância costuma ter anticorpos e não corre o risco de contraí-las durante a gestação.

É importante que a futura gestante esteja imunizada contra cada uma das quatro infecções antes de engravidar, já que uma vez grávida, a paciente não poderá mais se vacinar, tendo que torcer para não se infectar durante a gestação.

Mulheres que moram em áreas endêmicas da febre amarela também devem ser vacinadas, caso a última dose tenha sido aplicada há mais de 10 anos. A vacina não pode ser usada em grávidas, por isso é importante já estar devidamente imunizada quando a gravidez surgir.

Idealmente, as mulheres devem ser vacinadas contra as doenças evitáveis antes da gravidez. Quando se opta por vacinar uma grávida, os benefícios para a mãe e feto devem sempre ser maiores que os potenciais riscos.

Não há nenhuma evidência de danos para as mulheres grávidas ou fetos a partir da administração de vacinas com germes mortos. Por outro lado, vacinas com germes vivos podem ser prejudiciais ao feto em desenvolvimento.

Vacinas permitidas durante a gravidez

Para evitar complicações para o feto, a maioria das vacinas deve ser dada somente antes ou depois da gestação.

Porém, há situações em que a administração de vacinas pode estar indicada durante a gravidez. Em geral, as vacinas permitidas são aquelas feitas com germes mortos ou toxoides (toxinas inativadas).

Vamos falar um pouquinho sobre algumas das vacinas que podem ser aplicadas durante a gestação.

Gripe (Influenza)

As mulheres grávidas correm o risco particularmente elevado de desenvolver complicações da gripe. Portanto, as vacinas contra a gripe sazonal e gripe A (H1N1) são recomendadas para todas as mulheres grávidas durante a temporada de gripe, independentemente do seu trimestre de gravidez.

A vacina contra o Influenza protege não só a mãe, mas também o bebê durante os seus primeiros 5 meses de vida. As mulheres podem amamentar depois de receber essas vacinas.

Tétano, difteria e coqueluche

A vacina tríplice contra tétano, difteria e coqueluche é rotineiramente administrada durante a infância e uma vacina de reforço é recomendada a cada 10 anos durante a vida adulta. Como as três vacinas não possuem bactérias vivas, elas podem ser administradas na gravidez com segurança.

O tétano é uma causa comum de morte neonatal, principalmente nos países mais pobres, onde os cuidados obstétricos apresentam problemas.

Todas as mulheres não vacinadas, ou que a última dose de reforço tenha sido há mais de 10 anos, devem receber a vacina contra tétano após a 20ª semana de gestação.

Se a vacina tríplice do adulto, com tétano, difteria e coqueluche, estiver disponível, melhor ainda.

Hepatite A

A hepatite A é uma infecção transmitida habitualmente por águas contaminas e pode causar parto prematuro e problemas para o feto.

A vacina contra hepatite A também é feita com vírus morto, por isso apresenta baixo risco na gestação. Entretanto, ainda não há muita experiência do seu uso na gravidez, e alguns efeitos colaterais podem ainda ser desconhecidos.

Em geral, não se indica esta vacinação durante a gravidez, mas ela pode ser usada em casos especiais, como em mulheres grávidas que vivem em áreas com falta de saneamento básico, ou seja, gestantes sob alto risco de contaminação.

Mulheres que já tenham tido hepatite A em algum momento da vida estão imunes e não precisam se vacinar. A sorologia serve para identificar os pacientes já imunizados previamente.

Pneumococo

O pneumococo é uma bactéria que costuma causar infecções como pneumonia, meningite, sinusite e otite.

A sua vacinação está indicada em pessoas acima de 19 anos que apresentam grande risco de infecção por esta bactéria, como diabéticos, imunossuprimidos, fumantes, alcoólatras, pacientes que retiraram o baço, pacientes com asma ou bronquite crônica, pessoas que trabalham em asilos, etc.

O fato da mulher engravidar não impede que a mesma tome a vacina, caso apresente alguma das indicações acima. Obviamente, o ideal sempre é tomá-la antes da gravidez, mas muitas vezes isso acaba não ocorrendo. Na grávida, a vacina contra o pneumococo costuma ser administrada a partir do 2º trimestre de gestação.

Meningite

A vacina contra a meningite é feita com bactérias mortas e pode ser administrada na gravidez  caso haja indicação. Porém, como quase todas as outras vacinas, o ideal é administrá-la antes ou após a gravidez.

Raiva

A vacina contra a raiva humana é feita com vírus morto e pode ser aplicada durante a gestação, caso a grávida venha a apresentar algum fator de risco, como ser mordida por cão ou morcego. A gestante pode tomar tanto a vacina como a imunoglobulina contra a raiva caso o médico ache necessário. O tratamento nas grávidas é igual ao de não gestantes.

Vacinas proibidas na gravidez

As vacinas feitas com germes vivos não devem ser aplicadas na gravidez. Quando necessárias, o ideal é dar um intervalo de pelo menos um mês entre a vacinação e o início da gravidez, para que não haja riscos para o feto.

Se a paciente estiver em idade fértil e tiver possibilidade de estar grávida, e isso inclui ter tido relações sem métodos contraceptivos nos últimos 2 ou 3 meses, as vacinas com germes vivos deve ser evitada até que se tenha comprovação de que a paciente não está grávida.

Um simples teste de gravidez de farmácia ajuda a identificar gestações ainda não conhecidas.

Febre amarela

A febre amarela é uma doença viral transmitida por um mosquito. A doença é endêmica em algumas área da África e América do Sul, incluindo a região Norte e Centro-Oeste do Brasil.

Mulheres grávidas devem evitar viagens para regiões onde haja casos de febre amarela. A vacina contra esta doença é feita com vírus vivo e não pode ser administrada em grávidas.

Se a paciente estiver grávida em local onde esteja havendo uma epidemia de febre amarela, a vacinação pode ser indicada se um infectologista achar que o risco de contágio é maior que o risco de efeitos colaterais na gravidez. É uma situação especial que deve ser avaliada individualmente por um especialista. Em 99% dos casos, a vacina contra a febre amarela é contraindicada na gravidez.

Outras vacinas contraindicadas

Outras vacinas contraindicadas na gravidez são:

  • Rubéola.
  • Caxumba.
  • Catapora.
  • Sarampo.
  • Tuberculose (BCG).
  • Rotavírus.
  • Varíola.
  • HPV.

Referências

Источник: https://www.mdsaude.com/gravidez/vacinas-na-gravidez/

Embarazo y niños
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