Maniobra de Kristeller

‘Kristeller’: la maniobra innecesaria que se sigue practicando en los partos

Maniobra de Kristeller

Cuando una mujer se queda embarazada, sabe que las semanas que se van añadiendo a ese fardo de tiempo que es el embarazo son también la cuenta atrás de esa separación ineludible que es el parto.

Una cuenta atrás que se vive con gran incertidumbre, no solo por cómo se desenvolverá el proceso en cuestión sino también por cómo será el acompañamiento y la atención del mismo, de ahí que la elección del lugar en el que parir sea tan importante. Gema García lo eligió por la unidad de neonatos.

“Aunque sabía que tener un parto respetado dependía del personal que te atendiera, lo elegí por ser el único hospital público de Cantabria con unidad de neonatos”, cuenta.

Acudió en enero de 2017 y, aunque deseaba un parto respetado, se encontró con prácticas como la rotura de bolsa sin que la informaran – y aprovechando un tacto –, presión por ponerle la epidural, maniobra de Kristeller y una episiotomía que la tuvo mes y medio sin poder sentarse y quince meses sin poder mantener relaciones sexuales. Relata que desde el principio el trato recibido fue de “nulo respeto por un parto de evolución espontánea” y que aquello hizo que se sintiera aún más vulnerable. Tras más de 12 horas sin apenas poder moverse, y cuando el momento del expulsivo se acercaba, le realizaron hasta en dos ocasiones la maniobra de Kristeller. Lo hicieron tras anunciar que la iban a ayudar: “Entraron tres ginecólogas en la sala. Una de ellas se subió encima de mí y aunque yo chillaba de dolor, siguió. También utilizaron fórceps sin explicar lo que estaban haciendo y en todo momento solo hablaron de una ayudita”.

Una práctica sin evidencia

Explica Jade Magdaleno, matrona y coordinadora de posgrados universitarios para Matronas en Fundación para el Desarrollo de la Enfermería (FUDEN), que la maniobra de Kristeller consiste en ejercer presión sobre el abdomen de la mujer con el supuesto fin de favorecer la salida del feto por el canal del parto. Sin embargo, según la experta, la evidencia científica sobre su uso es muy pobre, no pudiéndose establecer en ningún caso su efectividad y sí sus posibles efectos secundarios. “Únicamente hay un estudio bien descrito donde se utiliza un cinturón inflable con el que se controla la presión ejercida, de 80-90mmHg, medidos con manómetro, y su dirección, a 30-40º en dirección a la pelvis. En la práctica, la presión y dirección depende de la persona que, apoyando su brazo en el fondo del abdomen de la mujer tumbada en una camilla, deja caer su peso sobre él”, explica.

La falta de evidencia lleva a autoridades como la OMS o el propio Ministerio de Sanidad a recomendar que, dado que no es una maniobra efectiva y que conlleva riesgos para la salud de la madre y su hijo, no se realice. Sin embargo, la maniobra de Kristeller se sigue realizando.

En marzo de 2018 Silvia Martínez acudía a la clínica privada de Bilbao en la que había realizado el seguimiento del embarazo con síntomas de parto. Cuenta que lo que era un parto vaginal normal terminó con una maniobra de Kristeller, una episiotomía y el uso de ventosa para sacar al bebé.

“Llegué con contracciones regulares no dolorosas y dilatada de 4 centímetros.

Aunque todo era normal, la cosa se empezó a torcer cuando me rompieron la bolsa para acelerar el parto: dilaté completamente en apenas tres horas, pero la niña estaba girada y no terminaba de bajar por lo que decidieron ir al paritorio para terminar de girarla allí”, relata.

Cuenta Silvia que cuando entraron al paritorio, tras tres o cuatro pujos dirigidos, vio como la matrona se subía a una especie de escalón y se lanzaba con fuerza sobre ella. “No podía respirar, me quedé sin aire”. Asegura que sabía lo que estaba pasando, pero en esa situación de vulnerabilidad no pudo decir nada.

“A la tercera o cuarta vez que apretó con fuerza mi tripa recuerdo que me quejé, entonces la matrona me dijo que ya me iba a dejar empujar sola”. En su caso ha tenido secuelas en el suelo pélvico, pero le costó semanas digerir que el parto hubiera terminado así. “No sentí que se hubiera respetado el ritmo natural del parto y me hizo pensar que hubiera podido desarrollarse de otra forma”, lamenta.

Desde El parto es nuestro llevan años reclamando que esta práctica deje de realizarse. Ya en 2013 emprendieron la campaña STOP Kristeller para visibilizar y para concienciar acerca de lo innecesario de esta práctica.

Lo hacían a raíz de los numerosos testimonios que recibían en la asociación, muchos de ellos con graves consecuencias para madre e hijo.

Y es que, según Jade Magdaleno, a nivel materno, una maniobra de Kristeller puede ocasionar la rotura uterina: “Al final del embarazo la pared uterina tiene solo unos milímetros de grosor y con una presión externa puede llegar a romperse.

Dependiendo de la magnitud, puede ser necesario incluso extirpar el útero para frenar la hemorragia que ocasiona”. También dolor abdominal en el lugar donde se ha ejercido la presión, que puede ir desde una leve molestia hasta un dolor intenso durante un largo periodo de tiempo.

“Debemos tener en cuenta que no solo se presiona el útero, hay otros órganos internos y estructuras óseas, como las costillas, que pueden resultar dañados”, insiste. Por último, destaca la matrona que un exceso de presión abdominal daña el suelo pélvico, lo que puede producir incontinencia fecal, urinaria y de gases, prolapsos o dolor en las relaciones sexuales.

Para el bebé también hay riesgos. “El bebé debe ir girando y adaptándose a los espacios de la pelvis.

Forzar su salida sin que él haya podido colocarse adecuadamente puede ocasionar que uno de sus hombros impacte contra el hueso del pubis, dificultando todavía más su salida y pudiéndole ocasionar una fractura de clavícula, de cráneo, o una parálisis de Erb, al lesionarse los nervios que inervan el brazo, produciéndole una parálisis del miembro afectado”, explica. Por suerte, según Magdaleno, en la mayoría de ocasiones no suele producirse ningún daño más allá de la molestia materna por la presión sobre el abdomen. Sin embargo, insiste en que, dado que la evidencia científica determina que la maniobra de Kristeller es ineficaz, no cree que tenga sentido continuar aplicándola, con la asunción de aumento de riesgos que supone dicha decisión.

Invisible en España

La de Kristeller es una maniobra que se aprende en los paritorios. En ellos los profesionales sanitarios reciben la formación práctica con madres y trabajadores reales.

Esto, según Jade Magdaleno, expone a las personas en formación a diferentes criterios profesionales, erróneos o no.

Y lo cierto es que la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), al contrario de lo que indican la OMS y el Ministerio de Sanidad, sí mantiene que puede realizarse en “algunos” casos.

“Esta controversia parece, en la práctica, permitir que algunos profesionales continúen realizando la maniobra de Kristeller pese a que la evidencia científica no logre respaldarla, pero sí lo hace la SEGO, que permite su uso cuando la cabecita del bebé ya esté asomando por el orificio vaginal, pero nunca si el bebé todavía no ha llegado allí”, apunta la matrona.

Además de la disparidad de criterios, ocurre que hay mujeres que ni siquiera saben que les están realizando esta maniobra.

Según Francisca Fernández Guillén, abogada especializada en Derecho Sanitario y miembro de El Parto es nuestro, muchas mujeres se refieren a ella con expresiones como «Me apretaron la tripa», «Se me subieron encima y creí que me iban a romper las costillas» o «Me metieron el antebrazo entre la tripa y las costillas y no podía respirar».

Tampoco es fácil reclamar después porque se trata de una maniobra que no queda reflejada en el informe del parto. Así lo cuentan Gema y Silvia, en cuyo caso no aparece mención alguna en sus historiales. Y esa “invisibilidad” también hace que sea imposible conocer la cifra exacta de casos en los que se realiza.

Lo sabe Jade Magdaleno, quien dice haber visto reflejada la maniobra en alguna ocasión, aunque reconoce también que no suele ser lo habitual. “No deja de ser curioso que un profesional acepte como válida una maniobra, pero luego no se atreva a reflejarlo en el informe de atención al parto. Si la hacen es porque consideran que es beneficiosa y eficaz y, si es así, ¿por qué ocultarla en los informes?”, señala.

Desde El parto es nuestro afirman que en algunos países europeos, como es el caso de Reino Unido, la maniobra está prohibida. En España no lo está, pero sí puede haber consecuencias legales para los sanitarios que la practican. “Como toda mala praxis, quien lo practique deberá responder de los daños causados.

En España, para actuaciones contrarias a la buena praxis – tanto desde el punto de vista clínico como con relación al derecho de todo paciente (incluidas las mujeres gestantes) a consentir o rechazar las intervenciones que consideren peligrosas–, existe un sistema de responsabilidad de los profesionales de la salud en el ámbito penal, civil, disciplinario, patrimonial y deontológico. La realización de la maniobra de Kristeller, por no estar recomendada, por tener un alto potencial lesivo y por no ser informada y consentida por las parturientas puede dar lugar a todas esas responsabilidades”, explica Francisca Fernández.

Para la abogada lo ideal es conocer en qué consiste la maniobra y así poder negarse a ella en el caso de que vaya a producirse “ya que, si fuese necesario extraer al bebé, hay alternativas más seguras y menos dañinas”.

Llegado el caso, recomienda insistir al profesional en que si lo que propone es bueno y necesario para el bebé, lo anote en la historia clínica: “Están obligados a reflejar cualquier intervención en la historia clínica, y lo más probable es que, ante esa disyuntiva, dejen el intento y recurran a métodos menos lesivos. El acompañante puede prestar testimonio de lo que ocurra en el paritorio y se puede grabar con el móvil”. Fernández cree que hay que reclamar siempre, tanto si se ha anotado en la historia como si no. Reclamar para hacer visibles estas situaciones, pero también para evitar que se sigan produciendo.

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Источник: https://elpais.com/elpais/2019/05/08/mamas_papas/1557304205_960268.html

¿Es la presión en el fondo uterino durante el expulsivo (Kristeller) una maniobra a abandonar?

Maniobra de Kristeller

PUBLICADO CON LA AUTORIZACIÓN DE LA FUNDACIÓN INDEX

Cómo citar este documento

Muñoz Martínez, Antonio Luis; Berral Gutiérrez, María Asunción; Burgos Sánchez, Juan Alberto. ¿Es la presión en el fondo uterino durante el expulsivo (Kristeller) una maniobra a abandonar? Evidentia. 2009 oct-dic; 6(28). Disponible en: http://www.index-f.com/evidentia/n28/ev0328.php

Introducción

La presión sobre el fondo uterino en el periodo expulsivo es una maniobra mediante la cual intentamos aumentar la presión abdominal durante el parto, mediante la compresión del fondo uterino, bien con una mano, dos o el antebrazo, conjuntamente con la contracción y en dirección a la pelvis materna, con el fin de acortar el tiempo de expulsivo y ayudar en la extracción fetal.1

La presión del fondo uterino se puede utilizar también en otros momentos del parto: Rotura Artificial de Membranas, para evitar el prolapso de cordón, para ayudar en la colocación de un electrodo fetal interno,2 en el alumbramiento (Maniobra de Credé) en el post parto para prevenir hemorragias mediante la colocación de un peso3 y en el caso de una cesárea para ayudar a la salida del bebé ante un útero que ha perdido poder de contracción.2

Volviendo a su uso durante el periodo expulsivo, Samuel Kristeller a finales del XIX, describió está técnica (de ahí que conozcamos esta maniobra como Kristeller), aunque se ha utilizado instintivamente a lo largo de los tiempos. De hecho en la antigüedad fue aconsejada por Hipócrates, Celsus, Soranus…4

El Kristeller ha llegado a nuestros días y sigue transmitiéndose de generación en generación de matronas por «tradición oral». Matronas más antiguas enseñan a sus alumnas/os esta técnica, aunque no forma parte del plan de estudios.

Es una práctica extendida, Kline (1990)5 detectó que la habían practicado alguna vez el 89 % de las matronas encuestadas en EEUU. Más recientemente en un artículo de la revista de las sage-femmes (matronas) suizas (2006), se encontraron resultados similares.

6 En cambio a la vez es «invisible», pues cuando se hace, raramente queda reflejada en la historia clínica.5,6 Pero, ¿A que es debido este miedo a declarar que se hace el Kristeller?

Metodología

Se hizo una revisión bibliográfica durante el primer semestre de 2008 usando las bases PUBMED, CUIDEN, SCIELO, LILACS y Google Académico.

El término Kristeller nos ofrecía mucho «ruido» al ser un apellido alemán, por lo que observamos que la comunidad científica utiliza más el término «fundal pressure» (presión del fondo) junto a «second stage of labor» (expulsivo).

En Pubmed seleccionamos 12 artículos de 48, en Cuiden 1, en LILACS y SCIELO no encontramos ninguno y en Google académico observamos los mismos artículos previamente seleccionados.

Se consultaron además las recomendaciones sobre el tema de organismos y sociedades científicas: OMS. NHS, HAS, SEGO, Royal College of Midwives y Sages Femmes.

Resultados

Encontramos unos pocos artículos sobretodo del tipo «caso clínico» que nos hablan principalmente sobre las complicaciones del Kristeller. Tan solo encontramos dos revisiones que vienen a reunir los pocos estudios anteriores. Quizás se echen en falta más estudios experimentales que hayan valorado adecuadamente los beneficios y los riesgos de la maniobra.

Merece la pena mencionar el estudio de Cosner,7 que comparó dos grupos de 34 mujeres. A un grupo se le practicó Kristeller y a otro se les dejó el curso espontáneo del parto.

Encontró diferencias significativas en el grupo de intervención el cual tenía más desgarros de tercer y cuarto grado.

Zetterstroöm,8 mediante un cuestionario distribuido en el postparto, observó que había más posibilidades de tener lesiones del esfínter anal si la mujer había sido sometida a la presión del fondo uterino (OR 4,6 95%).

También se ha relacionado con la rotura del útero. Wei9 presentó un caso de una mujer que presentó una rotura de útero tras la aplicación de la presión fúndica. Mishra10 revisó los datos de 52 mujeres que habían tenido rotura uterina en un periodo de 4 años y concluyó que el Kristeller era un factor de riesgo, aunque no aporta datos en el apartado de resultados.

Otras complicaciones descritas han sido: prolapso uterino,11 desprendimiento prematuro de placenta, fracturas de la parrilla costal, hipotensión por la presión sobre la vena cava, dolor y malestar materno.2-12 En el bebé se describen, fractura de humero y clavícula, incremento de la presión intracraneal e hipoxia.13

También hay varios artículos que estudian la presión en el fondo uterino en relación con la distocia de hombros.

Recomiendan la presión suprapúbica y la maniobra de Mc Roberts en detrimento de la presión del fondo uterino porque esta última puede favorecer el impactar aún más el hombro bajo la sínfisis del pubis y existe mayor riesgo de problemas neurológicos (parálisis del plexo braquial) y ortopédicos en el recién nacido.14.16

En definitiva son complicaciones muy graves que a la postre puede ser el origen de muchas demandas judiciales, de ahí la posible razón del porqué no se anota su uso en el historial clínico.

Ante estos datos, parece razonable que la prudencia deba acompañar el empleo de la maniobra. La OMS,17 la clasifica como práctica del grupo C «Prácticas en las que no existe evidencia suficiente y que deben de ser usadas con cautela, mientras que estudios posteriores clarifiquen su uso».

En este informe se establece la hipótesis de que la maniobra de Kristeller se utiliza con demasiada frecuencia sin estar demostrada su efectividad.

Otros organismos e instituciones incluso prohíben su uso, como por ejemplo la Haute Autorité de Santé (Alta Autoridad de Salud del gobierno Francés) ofreciendo como alternativa un parto instrumental o cesárea.18

En España quizás sea una práctica que en algunos sitios se utiliza con cierta ligereza. Orpez19 (2006) valientemente añade la indicación «por interés del profesional«, para terminar antes un parto y poder dedicarse a otras mujeres, debido a la presión asistencial. Y desgraciadamente es así, aunque es inadmisible tal indicación.

La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) en sus recomendaciones en la asistencia al parto normal, dice que «la clásica maniobra de Kristeller está contraindicada. Se puede usar la presión del fondo uterino para el desprendimiento de la cabeza, nunca para favorecer su descenso».20

Hemos visto hasta ahora que estamos ante una práctica que puede ser peligrosa. Las matronas además debemos revisar algunas de nuestras prácticas diarias en relación con el Kristeller:

-Muchas matronas pensamos que es mejor ayudar con un Kristeller en los partos con ventosa. Mollberg21 observó que hay más riesgo (OR 1.

6) de que los bebés tuvieran parálisis del plexo braquial en los partos con ventosa en los que se había utilizado conjuntamente la presión del fondo uterino, por favorecer el impacto del hombro bajo la sínfisis y favorecer la distocia de hombros. Debemos revisar esta práctica y hacer más estudios para confirmar este aspecto.

-Muchas matronas hacemos un Kristeller porque pensamos que es mejor que un parto instrumental. Schulz-Lobmeyr,22 comparó dos grupos: los días impares, el uso del Kristeller estaba permitido y los días pares no se usaba.

Observó que en el grupo de política restrictiva no aumentaba los partos instrumentales y en cambio en el grupo de permisividad de la maniobra, vio mayor índice de desgarros importantes.

Deberíamos acercarnos a esa línea de investigación y comparar el uso de la presión fúndica versus parto instrumental: comprobar el pH del recién nacido, morbilidad materna fetal, desgarros, y existencia de complicaciones, para de esa forma justificar o abandonar definitivamente el uso del Kristeller.

-Aunque falten más estudios experimentales, parece lógico a la vista de lo anteriormente expuesto, que debemos usar el Kristeller con bastante precaución.

Algunas publicaciones sugieren como posible indicación la situación en la cual la cabeza fetal está coronando, los pujos maternos son insuficientes bien por cansancio o bien por anestesia epidural, la frecuencia cardiaca fetal es no tranquilizante y sugiere una indicación de terminar el expulsivo por la vía más rápida posible.

Todo ello bajo el principio de «primero, no dañar».2,5,6,20 En nuestra práctica clínica y bajo estos criterios, no hemos observado grandes complicaciones a excepción del aparente incremento de los desgarros de 3º o 4º grado y el malestar de la madre durante la técnica.

Pero no podemos ofrecer datos exactos, precisamente porque la presión del fondo uterino es un dato que habitualmente no se registra en la historia clínica, por lo que el primer paso para evaluar la técnica es empezar a registrar cuando se hace. Posteriormente podremos realizar estudios experimentales sobre la utilidad de la técnica y sus posibles complicaciones.

-Quizás la mejor manera de prevenir las potenciales complicaciones del Kristeller sea el limitar su uso. Esto se consigue cambiando algunas de nuestras actuaciones y adaptarlas a lo que nos dicta la evidencia científica.

Hablamos de dejar el tiempo necesario en el expulsivo para el descenso y desprendimiento de la cabeza fetal,2,23 fomentar los pujos espontáneos,24 uso de analgesia epidural en vez de anestesia epidural y en estos casos fomentar el pujo retrasado, fomentar la deambulación, alternativas en la posición para el expulsivo, el apoyo continuo,18 etc., una serie de prácticas que nos van a hacer más pacientes y que disminuirá la necesidad del uso de la maniobra.

Son malos tiempos para el Kristeller. Pero no nos podemos olvidar que es una maniobra que en ciertos momentos, al igual que con la episiotomía, valorando riesgos y beneficios, nos puede ser muy útil. Debemos estudiar más sobre el tema, mientras tanto prevenir su uso y si se utiliza, tal como dice la OMS, hacerlo con mucha cautela.

BIBLIOGRAFÍA

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ch/x_data/heft_pdf/2006-3-28.pdf [Consultado el 15 de Abril de 2008].

7. Cosner KR. Use of fundal pressure during second-stage labor. A pilot Study. J Nurse Midwifery. 1996; 41(4): 334-7.8. Zetterström J, López A, Anzén B, Norman M, Holmström B, Mellgren A. Anal sphincter tears at vaginal delivery: risk factors and clinical outcome of primary repair. Obstet Gynecol. 1999; 94(1): 21-8.9. Wei SC, Chen CP. Uterine rupture due to traumatic assisted fundal pressure. Taiwan J Obstet Gynecol. 2006; 45(2): 170-2.10. Mishra SK, Morris N, Uprety DK. Uterine rupture: preventable obstetric tragedies? Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2006; 46(6): 541-5.11. Tukur J, Omale AO, Abdullahi H, Datti Z. Uterine prolapse following fundal pressure in the first stage of labour: a case report. Ann Afr Med. 2007; 6(4): 194-6.12. Merhi ZO, Awonuga AO. The role of uterine fundal pressure in the management of the second stage of labor: a reappraisal. Obstet Gynecol Surv. 2005; 60(9): 599-60.13. Buhimschi CS, Buhimschi IA, Malinow AM, Kopelman JN, Weiner CP. The effect of fundal pressure manoeuvre on intrauterine pressure in the second stage of labour. BJOG. 2002; 109(5): 520-6.14. Gross SJ, Shime J, Farine D. Shoulder dystocia: predictors and outcome. A five-year review. Am J Obstet Gynecol. 1987; 156(2): 334-6.15. Pearson JF. Shoulder dystocia. Current Obstetrics & Ginaecology. 1996; 6(1): 30-34.16. Gherman RB, Chauhan S, Ouzounian JG, Lerner H, Gonik B, Goodwin TM. Shoulder dystocia: the unpreventable obstetric emergency with empiric management guidelines. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195(3): 657-72.17. Organización Mundial de la Salud. Cuidados en el parto normal: una guía práctica. Grupo técnico de trabajo de la OMS. Departamento de Investigación y Salud Reproductiva. Ginebra: OMS; 1996.

18. Haute Autorité de Santé. L'expression abdominale durant la 2e phase de l'accouchement. Consensus formalicé. Sant Dennis: HAS; 2007 Disponible en: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ea-_recommandations_.pdf [Consultado el 4 de mayo de 2009].

19. Orpez Martínez M. ¿Está indicada la maniobra de presión del fondo uterino -Kristeller- como ayuda de expulsivo durante el parto? Evidentia [en línea] 2006; 3(10). En: http://www.index-f.com/evidentia/n10/240articulo.php [Consultado el 20 de abril de 2008].
20. Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología. Documento de Consenso: Asistencia al parto. Madrid: SEGO; 2008. Disponible en http://matronasubeda.objectis.net/area-cientifica/guias-protocolos/documentoconsensoSEGO.pdf [Consultado el 20 de abril de 2008].21. Mollberg M, Hagberg H, Bager B, Lilja H, Ladfors L. Risk factors for obstetric brachial plexus palsy among neonates delivered by vacuum extraction.Obstet Gynecol. 2005 Nov; 106(5 Pt1): 913-8.22. Schulz-Lobmeyr H, Zeisler N, Pateisky N, Husslein P, Joura EA Fundal Pressure During the Second Stage of Labor: A Prospective Pilot Study. Geburtsh Frauenheilk 1999; 59(11): 558-561.23. Roberts JE, New Understanding of the Second Stage of Labor: Implications for Nursing Care Jognn. 2003; 32(6): 794-801.

24. Bloom Sl, et al. A randomize trial of coached versus uncoached maternal pushing during the second stage of labor. AJOG. 2006; 194: 10-3.

Источник: http://matronasubeda.objectis.net/area-cientifica/produccion-cientifica-propia/articulos/es-la-presion-en-el-fondo-uterino-durante-el-expulsivo-kristeller-una-maniobra-a-abandonar

Maniobra de Kristeller: Todo lo que debes saber

Maniobra de Kristeller

Prohibida en países como Gran Bretaña, la maniobra de Kristeller no se puede usar en España tal y como se ideó, sino sólo para acortar la segunda fase del parto.

 Tradicionalmente esta maniobra consistía en presionar de modo enérgico con ambos puños o con el antebrazo sobre el fondo del útero, independientemente de la altura de la cabeza fetal. Hoy solo se utiliza de una forma más suave, cuando la cabeza del bebé ya está encajada y la madre siente ganas de empujar.

Su objetivo, acortar el parto, en periodos expulsivos muy prolongados. Esta página pretende aclarar dudas sobre esta discutida técnica, cuyo origen se remonta a los partos difíciles de la antigüedad.

Kristeller: Lo que recomienda la SEGO

Pero, ¿cómo tiene que ser esa presión del fondo uterino exactamente? La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) en sus Recomendaciones de 2008 sobre la asistencia al parto indica que la presión sobre el fondo uterino (maniobra de Kristeller) no podrá ser utilizada para que la cabeza del bebé baje por el canal del parto antes de su encajamiento (lo que los especialistas denominan, el primer y tercer plano de Hodge). Solo se permite en la segunda fase del parto, cuando la cabeza ya está encajada

Escribe Cristóbal Rengel, especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica, en su Revisión sobre evidencias científicas sobre la maniobra de Kristeller que «debemos ser fieles a la recomendación de la SEGO» y realizar la maniobra de acuerdo a dicha guía: «La presión sobre el fondo uterino, podrá ser utilizada sólo con la intención de ayudar al desprendimiento de la cabeza, pero en ningún caso para facilitar el descenso de la presentación [es decir, la bajada de la cabeza por el canal del parto]». 

Cuál es la historia de la maniobra de Kristeller

 Samuel Kristeller fue el primero en describir en 1867 la maniobra que fue bautizada con su nombre.

Según la describe el autor Hoop, era «un nuevo procedimiento para el parto, consistente en la utilización de la presión externa de las manos en caso de contracciones débiles».

Y en cuanto al modo primigenio de realizarla: «Debería durar entre 5 y 8 segundos, sincronizada con la contracción uterina, y con una pausa de entre 30 segundos a 3 minutos». 

En la antigüedad se recogen diferentes «modalidades» de Kristeller a través de grabados de partos difíciles.

Uno que representa un parto complicado en Siam (Tailandia), dibuja a una parturienta en posición vertical con una cincha, y a una comadrona haciendo la presión sobre el fondo el útero, agarrando a la embarazada desde la espalda.

Otro grabado similar ilustra un parto con problemas en Egipto. Entonces era el único recurso para afrontar un parto difícil y sin posibilidad de cesárea. 

«Esta técnica ha ayudado mucho en los partos antiguos, cuando las cesáreas eran un problema: corría grave riesgo la vida de la madre porque no había quirófanos modernos ni tampoco existían antibióticos, anestesistas…», sostiene el doctor Miguel Ángel Herráiz, Catedrático de Obstetricia y Ginecología por la Universidad Complutense de Madrid.

Kristeller: sólo indicada en el segunda fase del parto

Como hemos visto, la SEGO solo recomienda la maniobra de Kristeller en la segunda fase del parto (cuando la mujer tiene ganas de empujar), pero hace solo unas dos décadas era práctica habitual en España en la primera fase, es decir, para «ayudar» a descender la cabeza del bebé hasta que se encajase.

  • La cabeza del bebé tiene que pasar por lo que los citados «tres planos de Hodge», hasta que se encaja. «Damos a las madres, que inician el periodo expulsivo y que no han tenido hijos, y que además tienen aplicada anestesia epidural, hasta tres horas para que descienda la cabeza del bebé hasta el tercer plano de Hodge. El 90 por ciento de ellas da a luz con epidural». Realizar aquí la maniobra, insiste el doctor Herráiz, «está proscrito y prohibido».
  • Sabemos que ha llegado porque la embarazada tiene sensación de pujo. «En el momento actual y con epidural permitimos tanto a nulíparas (mujeres que no han tenido hijos) como a multíparas hasta una hora; más tiempo no puede permanecer encajado el bebé», explica Herráiz. Este especialista aboga por denominar a esta presión «ayuda al fondo uterino«, que es además la única modalidad de Kristeller permitida en España. «No se hace con fuerza excesiva: es una ayuda que hacemos, aprovechando la contracción uterina, y es por supuesto menos traumática que un parto instrumental con fórceps o con ventosa», indica el doctor Herráiz.

¿Qué consigue la maniobra de Kristeller en la segunda fase del parto?

Acortar el parto y evitar utilizar en lo posible el parto instrumental: fórceps, la espátula o la ventosa, aunque no hay evidencias científicas recientes que lo respalden, según la citada Revisión sobre la maniobra de Kristeller realizada por Cristóbal Rengel. El ginecólogo Miguel Ángel Herráiz afirma que «es más favorable hacer esta suave presión sobre el fondo uterino que realizar un parto instrumental». 

¿Quién debe realizar la presión sobre el fondo del útero?

Siempre ha de ser una matrona o un ginecólogo. No puede haber varias personas ejerciendo presión a la vez, ni encaramadas sobre la tripa de la parturienta por los peligros que acarrea el exceso de fuerza. 

¿Qué peligros tiene una maniobra de Kristeller mal realizada?

«La maniobra tradicional de Kristeller no está exenta de riesgos. Si se practica con excesiva fuerza, la madre puede sufrir rotura de costillas, rotura de útero, de la musculatura perineal… En el bebé puede ocasionar parálisis de hombros (parálisis de Erb) por ejemplo», advierte el doctor Herráiz.

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Источник: https://www.natalben.com/parto/maniobra-de-kristeller-parto

Los peligros de la maniobra de Kristeller

Maniobra de Kristeller

La maniobra de Kristeller es un procedimiento obstétrico en desuso, si bien aún es posible que se recurra a esta técnica en algunos partos.

En todo caso, como hemos visto, la propia OMS desaconseja esta práctica, por considerarla innecesaria y peligrosa. Descubre por qué hay quien la considera «violencia obstétrica».

Maniobra de Kristeller (infografía)

¿Qué es la maniobra de Kristeller?

La maniobra de Kristeller es una técnica que consiste en ejercer presión sobre el abdomende la parturienta con las manos, los puños o los antebrazos, hacia la parte superior del útero.

Esta presión debe coincidir con la contracción y el esfuerzo de la madre, con el objetivo de facilitar o acelerar el posicionamiento y nacimiento del bebé.

Esta técnica de obstetricia fue idea del ginecólogo polaco Samuel Kristeller a mediados del siglo XIX.

Sin embargo, pese a que se ha seguido utilizando con frecuencia, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia destaca que no hay evidencias significativas de que esta maniobra facilite el nacimiento del bebé.

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Maniobra de Kristeller: peligros

La efectividad de esta maniobra no está probada y, además, puede tener efectos secundarios indeseables, tanto para la mamá como para el bebé.

Recientemente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Ministerio de Sanidad han llegado a recomendar que, dado que no es una maniobra efectiva y que conlleva riesgos para la salud de la madre y su hijo, no se realice. 

Otros países, como el Reino Unido, directamente la han prohibido por ley. Sin embargo, todavía se practica en muchos países con demasiada frecuencia.

Así, por ejemplo, en España, se calcula que se utiliza en el 26,1% de los partos. Estos son los datos que se han desprendido de una encuesta realizada por el Ministerio de Sanidad en 2010.

Por si fuera poco, se trata de un método que no está incluido en la formación sanitaria, pero que ha seguido transmitiéndose de forma oral en algunos hospitales.

Desde la asociación feminista y sin ánimo de lucro El parto es nuestro llevan años reclamando que esta práctica deje de realizarse durante el parto. 

De hecho, en 2013 iniciaron la campaña 'STOP Kristeller' para dar visibilidad y concienciar a la gente de lo innecesario que era realizar esta práctica. Y es que en esta asociación se hicieron eco de la vivencia de muchas mamás que sufrieron graves consecuencias por la realización de esta maniobra durante el parto.

Los peligros para la madre

Tal y como ha informado recientemente la Defensora del Paciente en España, el uso de la maniobra de Kristeller puede provocargraves secuelas tanto para la madre como para el bebé.

La madre puede sufrir:

  • Dolor
  • Hematomas
  • Fractura de costillas
  • Rotura de útero
  • Desgarro o inversión uterina
  • Roturas musculares o del suelo pélvico, entre otras.

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Puede causar traumatismos y lesiones al bebé

La maniobra de Kristeller puedecausar traumatismos y lesiones al bebé. Como consecuencia, estas lesiones pueden acarrear una parálisis o afectaciones de los nervios cervicales.

Esta maniobra también podría fracturar la clavícula o el húmero al bebé, causarle hematomas o hipoxias debido a la falta de oxígeno, entre otras lesiones.

Jade Magdaleno, matrona y coordinadora de posgrados universitarios para Matronas en Fundación para el Desarrollo de la Enfermería (FUDEN), explica en declaraciones a El País, los efectos negativos de esta maniobra para la mamá y para el bebé:

  • Consecuencias para la mamá: la maniobra de Kristeller puede suponer una rotura uterina, lo que puede ocasionar una hemorragia. También suele provocar un fuerte dolor abdominal para la mamá, que puede ir desde una leve molestia hasta un dolor intenso durante un largo período de tiempo. Además, un exceso de presión abdominal daña el suelo pélvico, lo que puede producir incontinencia fecal, urinaria y de gases y dolor en las relaciones sexuales.
  • Consecuencias para el bebé: también hay riesgos para el bebé, ya que se va adaptando al espacio de la pelvis durante el parto. Forzar su salida sin que él haya podido colocarse adecuadamente puede ocasionar que uno de sus hombros impacte contra el hueso del pubis, dificultando su salida y pudiéndole ocasionar una fractura de clavícula o de cráneo.

Algunas recomendaciones

Lo cierto es que no se tienen datos fiables de esta práctica en España u otros países, porque no queda registrado en los historiales clínicos. Son miles las madres que solo han sabido que les habían practicado la maniobra de Kristeller cuando se han informado con posterioridad y han identificado la técnica.

Por este motivo, es importante que todas las mujeres conozcan sus derechos. Deben dejar claro que durante el parto querrán que se les comunique cualquier actividad que se desmarque de lo puramente protocolario.

En este sentido, puede ser útil que, antes de la fecha del parto, te informes en el hospital acerca delplan de parto.

El plan de parto es un documento en el que puedes dejar por escrito de manera formal, qué es lo que quieres y lo que no durante el parto.

De esta forma, tendrás una copia de este documento escrito y firmado, con el que podrás demostrar que se han vulnerado tus derechos.

(Te interesa: ¿Qué es el plan de parto?)

Источник: https://mibebeyyo.elmundo.es/parto/tipos-de-parto/maniobra-de-kristeller

Maniobra de Kristeller

Maniobra de Kristeller

⌚ 4 Min de lectura | La maniobra de Kristeller fue descrita por el ginecólogo alemán Samuel Kristeller en la segunda mitad del siglo XIX. En 1967 publicó un artículo en el que describía esta técnica. Su idea era la de fortalecer las contracciones uterinas durante […]

La maniobra de Kristeller fue descrita por el ginecólogo alemán Samuel Kristeller en la segunda mitad del siglo XIX. En 1967 publicó un artículo en el que describía esta técnica. Su idea era la de fortalecer las contracciones uterinas durante el parto ejerciendo presión sobre el fondo uterino para favorecer el descenso fetal.

En qué consiste la maniobra de Kristeller

Esta maniobra de Kristeller consiste en apretar de forma controlada con los puños o bien el antebrazo el fondo uterino, de forma que se ayuda al descenso de la cabeza por el canal de parto.

La presión que debe ejercerse ha de tener una duración de entre cinco y ocho segundos y estar sincronizada con la contracción uterina y con el pujo de la madre.

Es importante que esta maniobra esté realizada por un especialista, matrona o ginecólogo, que sabrá identificar correctamente el fondo uterino, la parte más distal del feto y así saber dónde ejercer la presión sin causar daño.

Ha sido una maniobra muy utilizada pero actualmente existe un movimiento muy contrario a ella e incluso está prohibida en algunos países. La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia regula en nuestro país en que ocasiones puede realizarse.

Objetivo

El objetivo de la utilización de esta maniobra es la de disminuir la instrumentalización del parto, es decir evitar en lo posible el uso de fórceps, espátulas o ventosas o bien evitar la realización de una cesárea.

Para su aplicación, ante todo la paciente debe encontrarse en la segunda fase del parto, es decir que haya llegado a una dilatación completa y que la cabeza del feto haya iniciado el descenso por el canal del parto.

Para valorar la progresión de este descenso se utilizan los planos de Hodge, siendo el primer plano el más alto, y el cuarto plano el más bajo, es decir, cuando asoma la cabeza por la vulva.

En los casos en que la cabeza esté en un primer o segundo plano y surge alguna complicación materna o fetal que obligue a finalizar el parto inmediatamente no puede instrumentalizarse un parto ni utilizar la maniobra de Kristeller ya que el riesgo de estas maniobras es muy alto y debe realizarse una cesárea.

Pero en algunos casos en que la cabeza fetal está en un tercer o cuarto plano sí que podemos utilizar instrumentos que nos ayuden al expulsivo, es decir fórceps, espátulas o ventosas obstétricas, para abreviar la fase de expulsivo y así poder extraer al feto que presenta una pérdida de bienestar fetal o una dificultad para seguir progresando en el descenso.

Para evitar la utilización de fórceps o ventosas en fetos en un tercer o cuarto plano en algunos casos puede utilizarse la maniobra de Kristeller, sobre todo en mujeres con poca sensación de pujo por la anestesia epidural o bien en mujeres que no tienen la fuerza suficiente al final de un largo trabajo de parto.

En las mujeres que no llevan anestesia epidural, con feto en casi un cuarto plano de Hodge y que detectemos una pérdida de bienestar fetal la utilización de instrumentos obstétricos para la ayuda de la expulsión fetal no puede realizarse por ser extremadamente dolorosa y una maniobra de Kristeller puede evitar la disminución de oxígeno en el cerebro del feto.

¿Riesgos de la maniobra de Kristeller?

Se debe ser muy cauteloso y experimentado para la realización de esta maniobra que no está exenta de riesgos, sobre todo cuando no se aplica en los casos descritos. Si se realiza cuando el feto está por encima del segundo plano se pueden causar algunos daños al feto.

Como riesgos maternos encontramos el desgarro perineal en los casos en que no se sabe controlar la fuerza aplicada cuando está coronando la cabeza fetal en la vulva de la madre. Además, si la presión se realiza demasiado alta puede dañarse alguna costilla materna o bien producir un hematoma en el abdomen.

Para evitar todos estos riesgos la maniobra de Kristeller sólo debe realizarse en los casos necesarios y siempre por personal entrenado para ello.

Los Seguros de MAPFRE Salud cuentan con un amplio cuadro médico de especialistas en obstetricia y ginecología.

Además cuando llegue el momento del parto si quieres guardar la sangre del cordón umbilical, MAPFRE ofrece a los asegurados el servicio, que facilita la recogida de la muestra y asume los gastos de mantenimiento de las células madre del cordón, para su posible utilización terapéutica durante un periodo de 20 años.

  • Esta maniobra consiste en apretar de forma controlada con los puños o bien el antebrazo el fondo uterino, de forma que se ayuda al descenso de la cabeza por el canal de parto.
  • Ha sido una maniobra muy utilizada pero actualmente existe un movimiento muy contrario a ella e incluso está prohibida en algunos países.

Dra. Inés Bombí

Especialista en Ginecología y Obstetricia

Médico colaborador de Advance Medical

Источник: https://www.salud.mapfre.es/salud-familiar/mujer/el-parto/maniobra-de-kristeller/

Maniobra de Kristeller: por qué no se recomienda esta práctica durante el parto

Maniobra de Kristeller

Una de las maniobras más controvertidas realizadas durante el parto es la que se conoce como maniobra de Kristeller, que es aquella en la que se ejerce presión sobre el abdomen de la madre (el fondo del útero) para conseguir que el bebé salga, o como mínimo llegue a la coronación, es decir, que asome la cabeza.

Debe su nombre a un ginecólogo llamado Samuel Kristeller que empezó a ponerlo en práctica en 1867, y aunque hace años que se desaconseja por no haber evidencia científica sobre su eficacia, muchas madres siguen contando que durante el parto les hicieron presión desde arriba para que el bebé saliera.

La realidad es que se desconoce cuál es la prevalencia de esta maniobra, porque su uso no se refleja en el curso clínico de las parturientas, pero a día de hoy se sigue realizando. Hablaremos de cuáles son los riesgos de dicha maniobra y qué dicen los estudios científicos al respecto.

Riesgos de la maniobra de Kristeller

La maniobra de Kristeller entraña algunos riesgos, básicamente porque se está forzando la salida de un bebé que aún no sale, desde el exterior.

¿En qué consiste concretamente? Se ejerce presión sobre el fondo del útero durante 5 a 8 segundos, sincrónicamente con la contracción uterina, con una pausa de 0,5 a 3 minutos, con el fin de facilitar el avance final y la expulsión de la cabeza fetal.

Entre los riesgos se han descrito algunos muy graves como desprendimiento de placenta, rotura uterina, desgarros en el periné de la madre, fractura de clavícula del bebé y lesiones en el plexo braquial, es decir, cosas realmente serias.

Qué dice la evidencia científica

Uno de los estudios que el Ministerio de Sanidad y Política Social tuvo en cuenta cuando redactó su Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal es el que se llevó a cabo en el año 2009 en Estambul, cuyo nivel de evidencia científica es I (que significa que los resultados son muy fiables).

En este estudio realizado con 197 mujeres embarazadas de entre 37 y 42 semanas de gestación se intentó determinar cuál era el efecto de la maniobra de Kristeller a la hora de acortar el tiempo de la segunda fase del parto.

Se observaron datos del tiempo que necesitaban las madres para dar a luz cuando se efectuaba la maniobra y cuando no se llevaba a cabo, se tomaron muestras sanguíneas del cordón umbilical para valorar el sufrimiento fetal, se anotó hasta qué punto el parto fue instrumental, cuál fue la morbilidad y mortalidad materna, si hubo traumatismos neonatales, si los bebés tuvieron que ser ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatal y la mortalidad de los bebés.

Los resultados mostraron que no hubo diferencias significativas en la duración de la segunda fase del parto y que, aunque sí se vieron variaciones en los análisis arteriales de sangre del cordón, los datos entraban dentro de los valores normales, no habiendo ningún recién nacido con un test de Apgar menor de siete en ninguno de los grupos.

La evidencia científica indica que no está demostrada su efectividad, pero sí sus posibles efectos secundarios.

La maniobra de Kristeller está desaconsejada

Ante esta evidencia científica, que muestra que los bebés tardaban lo mismo en salir se haga presión o no, los autores del estudio decidieron desaconsejar su uso, del mismo modo que se desaconseja en los actuales protocolos de parto normal.

La Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal del Ministerio de Sanidad recomienda no realizarla, tal como vemos en su página 61:

«La maniobra de Kristeller es ineficaz en la reducción de la duración de la segunda etapa del trabajo».

Con respecto al cinturón inflable que se menciona en el resumen de la evidencia, se refiere a un estudio, en el que se utilizó un cinturón inflable capaz de medir exactamente la presión ejercida y el ángulo de la dirección de la maniobra. Algo que en la práctica cotidiana, cuando se presiona con el brazo la barriga de la embarazada, no se controla con esta precisión.

Por su parte, la OMS también la desaconseja al no estar demostrada su efectividad. El organismo explica en sus recomendaciones para una experiencia de parto positiva:

«En muchos países es común la práctica de aplicar presión en el fondo uterino durante la segunda fase del parto. Esto se hace con el fin de acelerarla. A veces se realiza justo antes de dar a luz y otras desde su comienzo.

Esto aparte de acarrear molestias maternas, existe la sospecha de que pudiera ser dañino para el útero, periné y feto, pero desafortunadamente no existen estudios al respecto.

La impresión general es que se usa con demasiada frecuencia, no estando demostrada su efectividad.“

La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), sin embargo, difiere en sus recomendaciones y mantiene que no podrá ser utilizada para que la cabeza del bebé baje por el canal del parto antes del encajamiento, pero sí se permite en la segunda fase del parto, cuando la cabeza ya está encajada:

«La presión sobre el fondo uterino, podrá ser utilizada sólo con la intención de ayudar al desprendimiento de la cabeza, pero en ningún caso para facilitar el descenso de la presentación».

Cómo evitarla

Como alternativa a la presión ejercida de manera externa se recomienda y se sugiere que se haga lo posible por aprovechar la ley de la gravedad: si una mujer se tumba el bebé no cae hacia el exterior, sino que cae hacia la columna de la madre, hacia su espalda, y el camino hacia el exterior se hace más difícil, dependiendo sobretodo de la fuerza de la madre a la hora de pujar.

Esto es una terrible tentación para las personas del entorno, que tratan de ayudar a la madre desde fuera, normalmente mediante la maniobra de Kristeller.

Si se utilizan dosis de epidural bajas (la llamada walking epidural) y se permite a la madre libertad de movimiento, es posible mantenerse en posición vertical, haciendo uso de la única que fuerza que no depende de la madre ni de los profesionales y que ayuda una barbaridad: la fuerza gravitatoria que Newton describiera allá por el 1687, hace unos añitos.

De ahí la importancia de elaborar un Plan de Parto donde consten los deseos de la madre a la hora de dar a luz.

La maniobra de Kristeller en vídeo

Vale más una imagen que mil palabras y mil veces más vale un vídeo que una imagen, así que os traemos algunos vídeos para que veáis qué es la maniobra de Kristeller.

En el primero la maniobra es (terriblemente) evidente. La chica ejerce una presión considerable, tanta como el peso de su cuerpo le permite: 

En este vídeo que viene a continuación la maniobra es mucho más sutil. No se realizan golpes secos, sino que la señora que la lleva a cabo deja caer el peso de su brazo sobre el fondo del útero, realizando presión hacia abajo y afuera:

Para acabar, en este tercer vídeo observamos a un hombre dejando caer su peso sobre el abdomen de la mujer (a partir del minuto 1:30):

Lo curioso del asunto es que en los tres vídeos el parto es presentado como normal, natural o sin complicaciones, es decir, como si fuera una maniobra más de tantas necesarias para que un bebé nazca.

Como hemos dicho, es una maniobra que conlleva muchos riesgos y por esta razón debe realizarse sólo cuando se considere oportuno, tras sopesar los pros y los contras y tras informar a la mujer de qué se le va a hacer y por qué, pero no como una ayudita para que el bebé salga un poquito antes o para ayudar a la mujer tumbada a sacar ese bebé que, por ir contra la gravedad, tiene más problemas para salir.

Fotos | iStockphoto
En Bebés y más | Maniobra de Kristeller, una ayuda para nacer (pero con riesgos), La experiencia de parto de Isasaweis

Источник: https://www.bebesymas.com/parto/maniobra-kristeller-que-no-se-recomienda-esta-practica-durante-parto

Embarazo y niños
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